Bulletin d’inscription

Les champs avec * sont obligatoires
Nom du stagiaire* Prénom du stagiaire*
masculinféminin
Au moment du stage le stagiaire sera*MajeurMineur
Date de Naissance* Nationalité*
Adresse du domicile*

Téléphone fixe Téléphone portable Adresse mail du stagiaire

Contact des parents ou tuteur légal, obligatoire pour les stagiaires mineurs:
Téléphone fixe Téléphone portable
Adresse mail

Adresse mail de contact:* renseigner ici l'adresse que nous privilégierons pour répondre ou vous contacter (l'une des deux ci-dessus).

Assurance Responsabilité Civile*
Celle des parents ou du tuteur légal pour les mineurs.
Organisme/lieu* N° Contrat*

Études et niveau
Instrument pratiqué* Professeur choisi pour le stage*
Niveau choisi* 1er cycle-350€2ème cycle-350€3ème cycle-390€
Nombre d'années d'étude ou de pratique instrumentale Conservatoire ou école de musique Professeur habituel Veuillez nous indiquer éventuellement le programme que vous souhaiteriez présenter ou travailler:

Inscription en Atelier de Musique de Chambre (35€)OuiNon

Hébergement
Pension complète-490€
Pour les stagiaires hébérgés, veuillez le cas échéant nous indiquer si vous souhaitez des repas végétariens ou végétaliens, ou signalez-nous les allergies, intolérances ou restrictions alimentaires:

Petit quiz anti-robot*Combien de lettres dans le nom de Mozart?